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ALLEGATO G

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Allegato G ( in bollo )

MINISTERO DEI TRASPORTI E DELLA NAVIGAZIONE

Al__________________________________
(Ufficio Marittimo o della M.C.T.C.)

Dichiarazioni sostitutive delle ordinarie certificazioni

  1. Cognome_________________________ Nome________________________

    Comune di nascita e nazionalità_____________________ Data di nascita_________

    Comune di residenza_____________________________ (Prov.)_____________

    Via o Piazza________________________________ n. civico_____ Tel.___________

    Foto formato tessera 4x4 (Solo nei casi previsti per le richieste di cui ai quadri B, C e D)
    Dichiaro che la foto suindicata riproduce il sottoscritto
    Firma____________________________________

    CHIEDE

  2. L’ammissione agli esami per il conseguimento della patente nautica indicata al successivo quadro F.

    A tale scopo dichiara sotto la propria responsabilità:

    1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 6 del Regolamento sulle patenti nautiche;
    2. di non aver presentato altrove domanda per conseguire la medesima patente;
    3. di essere in possesso della patente nautica n______ rilasciata in data________ da____________ per il comando e la condotta di unità da diporto a___________ per la navigazione__________________________________, allegata in copia.

  3. Il rilascio della patente nautica - senza esame - indicata al successivo quadro F.

  4. La sostituzione/il rilascio del duplicato della patente nautica n_____ rilasciata in data______ da codesto Ufficio indicata al successivo quadro F, a seguito di deterioramento del documento smarrimento/distruzione del documento di cui all’unita denuncia presentata all’autorità di P.S. (cancellare ciò che non interessa)

  5. La convalida della patente nautica n__________ rilasciata in data_____________ da codesto Ufficio per la navigazione indicata al successivo quadro F. (compilare anche il quadro B apponendo il segno x sulla lett. a) e, se in possesso di altra patente, riportare i dati indicati nella lett. c)

  6. Navigazione per la quale si richiede la patente: (Barrare le caselle che interessano)

    [ ] Entro 12 miglia dalla costa [ ] Per il comando limitato alle sole unità a motore
    [ ] Per nave da diporto [ ] Senza alcun limite

    Data______________ Firma del richiedente____________________________


PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

_____________________________________
Timbro lineare

Prot. n_______________ del_________________

  1. Si attesta che il Sig.__________________________, sopra generalizzato, ha presentato a questo Ufficio la richiesta di ammissione agli esami per il conseguimento della patente nautica per la navigazione_____________________________ a:_________________

    Il presente documento autorizza il candidato a comandare e condurre le unità da diporto per le quali ha presentato la domanda, purché a bordo vi sia presente una persona munita di regolare patente nautica, conseguita da almeno tre anni, per un periodo di mesi tre a decorrere dal_____________________

    Timbro e firma________________________

  2. La presente autorizzazione è prorogata fino al_______________________________

    Timbro e firma________________________


Documento sostitutivo della patente nautica

Si attesta che al Sig.__________________________ sopra generalizzato, in data____________
è stata rilasciata la patente nautica n______ per la navigazione____________ a:_____________
Il presente documento sostituisce la patente nautica per un periodo di gg. 30 a decorrere dal_____

Timbro e firma________________________